国际临床神经生理学联合会（IFCN）官方在《Clinical Neurophysiology》上正式发布关于《脑电图在成人癫痫诊断和监测中的临床应用》的权威指南（W.O.Tatum团队，2018年）。作为全球神经电生理领域最顶级的纲领性文件之一，该指南基于大量I-IV级循证医学证据明确指出：脑电图并非仅用于被动回答“有无癫痫”，而是贯穿癫痫诊断、发作分型、复发风险评估、抗癫痫药物决策、术前精准定位以及ICU重症监护的全流程管理工具。即便近年来MRI、PET、MEG等影像技术飞速发展，脑电图依然是不可替代的临床“基石”。

需要特别强调的是，本指南旨在总结现有科学证据、填补临床神经生理学领域的知识空白，并非替代临床医生的个体化判断。为帮助国内同道快速掌握其精髓，英智科技临床支持部现将核心要点按临床诊疗逻辑梳理如下，供大家参考、批评与指正。

01 为什么癫痫患者需要做脑电图？

癫痫是一种慢性、复杂的神经系统疾病，其核心特点是存在反复发生癫痫发作的倾向。作者特别强调：癫痫（epilepsy）和癫痫发作（seizure）不是完全相同的概念。癫痫代表患者存在持续的癫痫易感性；而癫痫发作是由于脑内神经元出现异常、过度、同步化的活动，短暂地产生一系列临床表现。脑电图的价值就在于：它可以在患者没有发作的时候，寻找间歇期癫痫样放电（IEDs）；也可以在患者真正发作的时候，记录发作期脑电活动。

02 为什么脑电图能看到癫痫？——从神经网络到癫痫样放电

传统观点认为：癫痫发作主要来自大脑皮层某个局部异常放电；但现代研究逐渐发现：癫痫并不只是“一个点出了问题”，而是异常神经网络之间相互作用的结果。作者提出：癫痫发作涉及广泛的皮层和皮层下网络。局灶性发作可能局限于一个半球，也可能在一个半球内部形成更加广泛的网络；全面性发作则可以迅速动员双侧分布的神经网络。从细胞层面看，癫痫的一个重要基础是：神经元过度兴奋（hyperexcitability）+ 神经元异常同步化（hypersynchrony）。脑电图记录到的信号，并不是单个神经元的动作电位，而主要来自大量皮层锥体细胞突触后电位的总和。当大量神经元在时间和空间上高度同步时，才可能形成能够被头皮电极记录到的明显脑电图信号。

03 脑电图很重要，但不是“万能检查”

脑电图是一种安全、无创、价格相对低廉，而且可以在床旁完成的神经功能检查。标准头皮脑电图通常是临床上最常用的检查方式，一般记录时间约20～30分钟。除此之外，还有：动态脑电图（ambulatory EEG）、视频脑电图监测（video-EEG monitoring，VEM）、长程视频脑电图（long-term video-EEG）、ICU持续脑电图（cEEG）、高密度脑电图、颅内脑电图（iEEG）和术中皮层脑电图（ECoG），不同方法适用于不同临床问题。

但是，标准头皮脑电图最大的问题是：它实际上只能记录大脑皮层大约三分之一的电活动。一些位置较深、较隐蔽的脑区，比如：岛叶、额叶、顶叶深部、颞叶内侧、眶额皮层、半球间裂区域、深部沟回，这些区域的异常放电可能无法很好地传到头皮。因此可能出现：患者明明有癫痫，但头皮脑电图正常。所以头皮脑电图的阴性结果不能否定癫痫诊断。

而成人首次非诱发性癫痫发作后的第一次脑电图，发现IED的灵敏度大约只有：32%～59%。也就是说，很多真正的癫痫患者，第一次脑电图可能是正常的，但如果重复做脑电图3次或以上的持续脑电图，IED检出率可以提高到约80%～90%。如果脑电图中包含：睡眠、睡眠剥夺后睡眠，检出率还会进一步提高。

04 IED是癫痫最重要的脑电图标志之一

典型的癫痫样放电包括：棘波（spike）、尖波（sharp wave）、棘慢复合波（spike-and-wave）以及多棘慢复合波（polyspike-and-wave）。间歇期癫痫样放电（IED）是癫痫脑电图的标志性表现。不同类型的IED可以帮助判断不同的癫痫类型，例如：

1.全面性癫痫的典型表现是：广泛性棘慢复合波（generalized spike-and-wave，GSW）或者：广泛性多棘慢复合波（generalized polyspike-and-wave，GPSW），尤其是约3 Hz或更快的广泛同步棘慢波活动。

2. 失神发作的经典脑电图表现是：约3 Hz的广泛棘慢波。

3. 内侧颞叶癫痫常见：前颞区棘波或尖波。

不过，没有哪一种IED模式可以单独、绝对地对应某一个癫痫综合征。临床上仍然需要结合：发作表现、发作年龄、神经影像、睡眠状态、脑电图背景、其他临床信息共同判断。

05 脑电图激活技术的目的

通过特定生理刺激增加癫痫样放电的出现概率。主要包括：过度换气（HV）、睡眠/睡眠剥夺以及间歇性闪光刺激（IPS）。针对患者个人发作诱因的个体化激活，尤其是遗传性全面性癫痫（GGE），这些方法的价值比较突出。

1. 过度换气：过度换气是最经典的脑电图激活方法之一。至少3分钟，可诱发全面性癫痫，特别是失神发作。有肺部疾病、颅内高压、心脏病禁忌。

2. 睡眠/睡眠剥夺：睡眠是癫痫发作和IED最重要、证据最充分的调节因素之一。非快速眼动睡眠（NREM）可以大幅提高IED检出。

3. 间断闪光刺激：主要用于筛查光敏感性癫痫，约 5% 癫痫患者的脑电图存在光阵发性反应 （PPR）。不过PPR并不等于一定有癫痫，健康人以及某些其他神经系统疾病患者也可以出现光阵发性反应。

4. 患者特异性激活：如果患者的癫痫有特殊诱因，可以“针对性诱发”，例如阅读、计算、游戏等个体化刺激。

06 急诊脑电图：尤其要警惕“看起来没抽，其实大脑还在发作”

急诊脑电图的一个非常重要的用途就是：寻找非惊厥性癫痫发作和非惊厥性癫痫持续状态（NCSE）。也就是说：患者可能已经没有明显的肢体抽搐、强直和阵挛，但是大脑仍然存在持续异常放电。这种情况下，如果单纯依靠肉眼观察患者，可能会漏诊。文章指出，在某项怀疑隐匿性癫痫持续状态的研究中：45%的病例通过急诊脑电图确诊，诊断后，约46.6%的病例修改了治疗方案。所以对于意识障碍、不明原因昏迷、癫痫持续状态治疗后仍无意识恢复、神经重症患者以及脑损伤患者，急诊脑电图/持续脑电图的价值尤其突出。

07 动态脑电图：让患者回家，在真实生活中记录

动态脑电图（ambulatory EEG）的优势非常直观，患者不用一直待在医院，而是可以带着脑电图回家，在正常生活环境中接受长时间记录。它具有几个优点：成本比住院24小时视频脑电图低、对患者限制更少、可以记录患者自然生活中的发作、可以暴露患者日常生活中的诱发因素以及记录时间更长。因此更容易捕捉到偶发的IED和癫痫发作。门诊动态脑电图比住院24小时vEEG便宜约51%～65%。而且随着记录时间增加，发作检出率会明显提高。

传统动态脑电图最大的缺陷是：医生只能看到脑电图，却看不到患者发作时到底发生了什么。而癫痫诊断非常依赖“临床表现+脑电图变化”两者间的对应关系。现在可以通过家庭视频脑电图遥测技术，通过在癫痫分类之外添加视频来扩展动态脑电图的价值，以获得有关非癫痫诊断的信息。

08 长程视频脑电图：诊断困难患者的核心工具

长程视频脑电图（long-term video-EEG）是非常重要的检查之一。它最核心的价值是同时记录患者的临床表现和脑电变化。也就是把：“患者发作时看起来是什么样”和“患者发作时脑电是什么样”放在同一个时间轴上。因此长程视频脑电图特别适用于：鉴别癫痫与非癫痫性发作、判断发作类型、确定癫痫综合征、统计真实发作频率、评估抗癫痫药物效果以及进行癫痫手术前评估。

长程视频脑电图的一个重要价值不是“证明患者有癫痫”，而是证明患者没有癫痫，从而避免长期错误使用抗癫痫药物。这一点非常值得临床医生关注。很多患者长期被当作癫痫治疗，但最终通过长程视频脑电图发现他们其实并没有癫痫。接受长程视频脑电图的患者中大约20%～30%最终被诊断为非癫痫性事件，其中很多是心理性非癫痫性发作（PNES）。另外还包括：晕厥、近晕厥、睡眠障碍、猝倒、发作性运动障碍、短暂性脑缺血发作等。

长程视频脑电图还可以解决一个经常被低估的问题：患者自己不知道自己发作了多少次。特别是：局灶性意识受损发作、夜间发作、颞叶癫痫以及短暂性意识障碍。因此，长程视频脑电图可以客观统计真正的癫痫发作频率。这对评价治疗是否真正有效非常重要。

09 脑电图能不能指导抗癫痫药物治疗？

可以，但不能简单理解为：

“脑电图异常→加药；脑电图正常→停药。”

首先，在第一次非诱发性癫痫发作后：如果脑电图存在IED，未来复发风险增加。因此脑电图可以参与是否开始抗癫痫药物治疗的临床决策。文章引用的一项数据中，存在异常脑电图的患者使用抗癫痫药物后，复发风险可以降低。

对于已经长期无发作、考虑减量或停用抗癫痫药物的患者，脑电图仍然可以提供风险信息。例如，在全面性癫痫患者中，如果停药前脑电图仍然存在GPSW，往往提示停药后复发风险更高。一些患者即使已经4～5年无发作，如果脑电图仍然存在持续异常，停药后仍然可能存在较高复发风险。但同样强调：脑电图不是决定停药与否的唯一依据，还需要综合：癫痫综合征、无发作时间、既往发作情况、药物情况、神经影像和临床风险来共同决定。

10 脑电图在癫痫术前评估中发挥什么作用？

对于药物难治性局灶性癫痫，手术是非常重要的治疗选择。头皮视频脑电图是癫痫术前评估的基础环节之一。术前需要尽可能回答“癫痫发作究竟从哪里开始？”，也就是寻找：癫痫发作起始区（seizure onset zone，SOZ）并进一步推测致痫区（epileptogenic zone，EZ）。

因为头皮脑电图受到空间分辨率限制，所以头皮脑电图在术前定位时“不够完美”。例如：只有20%～30%的没有意识障碍的局灶性发作能够在头皮脑电图上被明确看到。而对于伴意识障碍的局灶性发作，约85%～95%可以看到头皮脑电图变化。也就是说：发作越深、范围越小、位置越隐蔽，头皮脑电图越容易漏掉。

在术前综合评估中，视频脑电图监测期间记录到的局灶性发作。

11 颞叶癫痫的头皮脑电图监测

颞叶癫痫（TLE）是成人最常见的局灶性癫痫之一。尤其是内侧颞叶癫痫，常见于颞区棘波、颞区慢波以及发作期节律性theta/delta活动。部分患者可以通过头皮脑电图较可靠地判断癫痫起始侧。但是也有一个问题：双侧颞叶棘波并不一定意味着患者真的存在双侧独立癫痫发作区。有些患者虽然头皮脑电图上表现为双侧颞叶异常，真正的发作却主要来自一个颞叶。因此，如果涉及手术，仍可能需要更深入的定位检查。

12 颞外叶癫痫：头皮脑电图更容易“看不准”

对于额叶、顶叶、枕叶等颞叶外癫痫

（ETLE），头皮脑电图的定位能力明显下降。

1. 额叶癫痫：IED可能只出现在40%～60%的脑电图中，还可能：双侧出现、双额出现、中线出现以及假性定位到颞叶，因此容易误判。

2. 顶叶癫痫：头皮脑电图常常不定位或错误定位，真正局限性很好的发作期脑电图只占少数。

3. 枕叶癫痫：虽然头皮脑电图经常异常，但异常位置并不一定就是真正的起始部位。因为癫痫活动可以非常迅速地从枕叶传播到颞叶甚至额叶。

所以越是深部、越是小的癫痫发作区，越不能单纯依赖头皮脑电图来确定手术切除范围。

13 颅内脑电图：当头皮脑电图解决不了问题时怎么办？

如果：临床表现高度提示癫痫、MRI提示病灶、脑电图定位不一致、非侵入性检查结果互相矛盾、怀疑深部癫痫灶、需要精确确定手术切除区域。就可能需要颅内脑电图（iEEG），包括：深度电极、硬膜下网格和条状电极、卵圆孔电极。

但iEEG也不是“越精确越好”，iEEG虽然空间分辨率高，但它有一个非常根本的局限：

它只能记录被电极覆盖的很小一部分脑组织。因此，放电没有出现在电极覆盖区，并不能证明那个脑区没有癫痫活动。所以在做 iEEG之前，必须有一个明确、合理的癫痫起始区假设。

换句话说：iEEG不是“全脑搜索仪”，而是用来验证和细化已经形成的定位假设

14 脑皮层电图：术中脑电可以帮助医生决定切多少

脑皮层电图（ECoG）主要用于癫痫手术患者，它可以直接在脑表面或者深部皮层记录脑电。

主要目的包括：找到术中的癫痫样放电、判断切除范围、观察切除后是否还存在异常放电、

配合功能区定位、有时帮助判断术后预后。

但是在颞叶癫痫手术中，目前证据不足以支持常规使用术中ECoG来决定新皮层切除范围。因为术后残留棘波与最终手术效果之间的关系并不一致。因此ECoG有价值，但不能被理解为：“术中看到哪里有棘波就一定要切哪里。”

15 危重症患者：持续脑电图是全文非常强调的应用场景

文章最后重点讨论危重症中的持续脑电图（cEEG），这是因为ICU患者的癫痫发作经常是非惊厥性的。例如患者可能：昏迷、意识障碍、脑损伤、脑出血、蛛网膜下腔出血、心脏骤停后缺氧、脑外伤或CNS感染。表面上看不到抽搐，但脑内可能一直存在癫痫发作。

ICU中cEEG到底能发现多少癫痫？一项大型研究显示：570名急性危重症成人进行cEEG后，19%检测到癫痫发作，其中56%在开始监测后1小时内出现第一次发作；82%在12小时内发现；88%在24小时内发现；93%在48小时内发现。另一项625例研究发现：癫痫发生率约27%。这说明一个非常重要的问题：如果只做一次20～30分钟 EEG，很可能漏掉危重症患者的非惊厥性癫痫发作。

心脏骤停后昏迷的幸存者缺氧后，在持续脑电图监测过程中出现的全身性周期性放电。

16 为什么“癫痫持续状态治疗好了，但患者还是不醒”特别需要脑电图？

这是临床上非常典型的场景。患者经过惊厥性癫痫持续状态治疗以后，肢体已经不抽了，但患者仍然意识不恢复。这时不能简单认为是药物镇静所以没醒，还必须考虑是否已经转变成非惊厥性癫痫持续状态。文章引用的数据指出：在控制了惊厥性癫痫持续状态之后，48%的患者仍然存在持续的脑电发作，14%存在NCSE。所以，临床上抽搐停止，并不代表脑电上的癫痫活动停止。这正是cEEG的重要价值。

17 脑电图在癫痫发作检测和预测中的应用

现在的脑电图系统可以：自动识别棘波、自动检测发作、分析脑电图频率、对脑电进行量化、实时监测以及结合 ECG、EMG、运动等信号。但目前的自动癫痫检测系统仍然存在相当数量的假阳性，也就是机器说“发作了”，不一定真的发生了发作。

至于“预测癫痫发作”，一项首次人体研究甚至显示：在部分患者中，可以提前数小时预测癫痫发作，预测时间窗口最长可达到约4小时。但这项技术仍处于早期阶段，存在数据量不足、患者个体差异大、需要长期数据、成本较高和侵入性问题。因此：癫痫发作预测很有前景，但当时还不能作为成熟的常规临床工具。

总结：

1. 第一次癫痫发作后，如果标准脑电图存在IED，提示未来复发风险较高。

2. 已经控制良好的癫痫患者，在考虑减停抗癫痫药物时，如果脑电图仍存在异常，可能提示停药后复发风险增加。

3. 如果脑电图中发现明确IED，脑电图可以帮助判断癫痫发作属于局灶性还是全面性。

4. 如果长程视频脑电图成功记录到了患者的典型发作，通常可以明确诊断。

5. 视频脑电图是癫痫手术术前评估的重要工具。

6. 持续脑电图对癫痫发作的诊断和定量尤其有价值，特别是在危重症患者中。

特别声明

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引用文献：W.O.Tatum, G.Rubboli, P.W.Kaplan, S.M.Mirsatari, K.Radhakrishnan, D.Gloss,L.O.Caboclo, F.W.Drislane, M.Koutroumanidis, D.L.Schomer, D.Kasteleijn-Nolst Trenite, Mark Cook, S.Beniczky. Clinical utility of EEG in diagnosing and monitoring epilepsy in adults. Clinical Neurophysiology 129(2018)1056–1082, https://doi.org/10.1016/j.clinph.2018.01.019