【脑客中国】吞咽功能障碍的迷走神经刺激技术 | 2024年脑功能检测与调控康复—线上查房 第2期

中国康复医学会脑功能检测与调控康复专业委员会主办的《2024年脑功能检测与调控康复——线上查房》于2024年6月20日晚上8点隆重开播,感谢众大咖云聚于此!第二期由复旦大学附属华山医院和河北工程大学附属医院承办。


中国康复医学会重症康复专业委员会第一、二届委员会常务委员吴军发教授应邀出席并发表开场致辞。会议全程由中国康复医学会脑功能检测与调控专委会副秘书长季相通教授主持。


直播节选
2024.04.23


1、吞咽障碍诊断及康复目标的设定


河北工程大学附属医院郭文娟医师,目前在复旦大学附属华山医院进修,她的研究方向是各种神经调控技术,神经重症康复,擅长脑血管疾病,脑外伤,脊髓损伤,骨折等疾病的康复诊治,下面是郭医师在吞咽障碍治疗中的实操以及思考分享。


这是一位47岁的男性病人,主诉在无明显诱因的情况下出现饮食水呛咳,伴行走不稳及右侧肢体麻木的症状。经头颅核磁DWI及T2序列提示:左侧延髓急性脑梗死。在外院行吞咽功能障碍训练、球囊扩张,吞咽神经肌肉电刺激、平衡训练等综合康复治疗。经治疗后,患者平衡功能较前改善,但是患者的吞咽功能无明显好转。


入院后进行吞咽功能评估、纤维喉镜吞咽功能检查(flexible endoscopic examination of swallowing,FEES)、吞咽造影检查(videofluoroscopic swallowing study, VFSS)。


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根据以上评估和检查,功能诊断为咽期吞咽困难,共济失调,右侧偏身感觉异常,日常生活能力轻度受限,社会参与能力轻度受限。该患者存在的问题有咽反射减弱,喉上抬肌群力量减弱,吞咽造影检查中会看到会厌谷、梨状窦残留较为明显。

结合诊断结果以及患者入院诉求:自主经口进食,我们制定了近期(两周内)的康复目标,包括①拔除胃管,IOE进食②改善患者的喉上抬幅度,增加咽腔力量③改善环咽肌失持缓④可以让患者经口进食糊状食物50-100毫升/顿,一1-2顿/天。远期康复目标是在4-8周内可以自主经口进食,饮食量一顿400-500毫升。加增稠剂的情况下饮水无呛咳。



2、康复计划以及治疗效果


康复治疗计划如下:首先是对软腭和咽喉壁进行冰刺激、口肌训练和舌抗阻训练,以此来提高患者的口肌舌肌的力量。其次进行呼吸训练、吞咽神经肌肉电刺激、声带闭合训练,球囊扩张术和摄食训练。在这些常规康复治疗方案的基础上,我们也采用了脑神经调控方案来进一步改善患者的吞咽功能。主要采用了两种方案,第一种是经颅磁刺激迷走神经,第二种是经皮耳迷走神经电刺激(transcutaneous auricular vagus nerve stimulation, ta-VNS)。

经颅磁刺激采用的rTMS范式,刺激部位为左侧乳突,刺激频率5赫兹,总时间20分钟,总脉冲数1200个脉冲。

ta-VNS方案刺激部位为左侧耳甲区,频率80赫兹,脉宽200微秒,强度是依据患者的耐受性而定,总时间30分钟,在进行ta-VNS方案的同时,我们联合球囊扩张术和神经肌肉电刺激来进一步改善患者的吞咽功能。


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治疗两周后患者的吞咽功能明显的改善,然后患者可以自主的经口进食,经口饮水。实现了康复的目标。


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3、卒中后吞咽障碍的神经调控


目前临床上应用最多,研究最多的是TMS和tDCS。关于脑神经调控改善脑功能主流的主要有三种模型,第一种模型是半球间竞争抑制模型,第二种模型是代偿模型,第三种模型是双相平衡恢复模型。


半球间竞争抑制模型:该模型认为两个大脑半球是通过胼胝体来相互抑制的,当一侧大脑半球病变的时候,患侧半球对健侧半球的抑制作用减弱,相应的健侧半球对患侧半球的抑制作用增强。基于这个模型,我们采取的治疗方案是兴奋患侧大脑,抑制健侧大脑来重新达到半球间的平衡。


代偿模型:该模型认为当一侧大脑半球受损以后,它是靠相邻的脑组织、还有健侧的脑组织来代偿。基于这个模型,我们采用的治疗方案是患侧和健侧均兴奋的方式去达到调控目的。近些年有研究学者发现,卒中后的吞咽障碍主要依靠该模型。


双相平衡恢复模型:该模型引出了结构保留度的概念,用于体现我们的神经通路和连接的保留程度。保留度高,则采用半球间抑制模型;保留度低就使用代偿模型。


卒中后吞咽障碍调控的刺激部位集中于四个部位:①研究最多的是吞咽皮质感觉运动区。②也可以选择脑干,因为脑干是我们的吞咽中枢模式发生器。③另外小脑也是不错的选择,因为有研究者发现在健康人进行吞咽运动的时候我们的小脑功能区也会被激活,这就证明了小脑也参与吞咽动作,也可以改善吞咽功能④最后一个刺激部位是颅神经,主要就是迷走神经。


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4、卒中后吞咽障碍的神经调控


迷走神经(vagus nerve,VN)起自延髓,从颈静脉孔出颅,通过我们的颈部,胸部,腹部,最后止于结肠上端,它的形成最长,分布范围最广。与吞咽相关的神经分支主要有咽支、喉上神经和喉返神经,能够接收咽喉和食管粘膜感觉传入,支配咽喉食管相关的吞咽肌肉去支撑吞咽动作。

VN属于混合性的神经纤维,解剖及功能如下:


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VN有三大作用:①调控脑神经递质水平,可以影响去甲肾上腺素能递质、谷氨酸能递质。②调节炎症反应,它可以使抗炎因子增多,促炎因子减少。③上调脑源性神经营养因子和成纤维细胞生长因子基因的表达。

ta-VNS在临床上应用中常用的刺激部位是左侧外耳乳突部。①最开始是应用于左侧颈部,但是颈部与八字线圈贴合并不是很好,所以后来就用到了乳突部,②为什么刺激左侧不刺激右侧呢?因为左、右迷走神经往下的传导分支是不对称的,左侧的迷走神经主要支配房室,右侧的迷走神经主要支配窦房结,假如刺激右侧迷走神经会引起严重的心脏并发症。③另外选择该刺激部位也可以募集更多的神经结构。


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迷走神经磁刺激治疗吞咽障碍的研究:


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ta-VNS治疗大脑中动脉闭塞大鼠的研究:


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5、病例要点讨论节选


第一:如何提高VNS在脑卒中后吞咽障碍中的治疗疗效?

第二:VNS的治疗参数在临床上如何选择?

第三:目前在临床应用中VNS可能出现哪些不良反应?应该如何预防?


6、专家点评节选


吴军发教授认为,第一:可以通过更多的手段去达到迷走神经刺激的目的,除了TMS、ta-VNS以外,也有给予外周“机械力”刺激的传统治疗方法例如中医疗法、IOE疗法、刺激颈动脉窦治疗癫痫等。第二:对于VN作用机制提出了自己的不同的观点。


许东升教授首先表扬了该个例的选择,因为该个例现在处于平台期,之前没有得到很好的治疗,后续通过神经调控治疗得到了良好的治疗康复。第二:提出到刺激靶点实际作用点位-耳支,包括耳支作为感觉输入神经在边缘系统、大脑皮层、血管发挥的作用。第三:强调“原位重建”和“异位代偿”的选择,许教授认为该案例使用了两者结合交织的治疗理念,同时讲到了延髓的重建修复。第四:关于参数的有效性,许教授建议可以在治疗前通过检测技术,例如表面肌电检测去客观地评判参数是否合理。


吴毅教授首先总结了患者的康复特点,提到了吞咽及发声的解剖特点,随后从定义、组成结构、神经支配、神经感觉方面解释了迷走神经,最后将迷走神经电刺激与迷走神经磁刺激进行了优缺点的比较。



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