【脑客中国】延髓梗塞后吞咽障碍患者精准化康复 | 2024年脑功能检测与调控康复—线上查房 第6期

中国康复医学会脑功能检测与调控康复专业委员会主办的《2024年脑功能检测与调控康复——线上查房》于2024年10月29日晚上8点隆重开播，感谢众大咖云聚于此！第六期由广州市第一人民医院承办。

中国康复医学会脑功能检测与调控康复分会副主任委员兰月教授应邀出席并发表开场致辞。会议全程由中国康复医学会脑功能检测与调控康复专委会青年学组秘书林拓医生主持。

直播节选

2024.10.29

1、延髓梗塞后吞咽障碍

来自广州市第一人民医院的李梦林医生，对脑卒中、脑外伤、脊髓损伤等神经系统疾病及常见骨关节疾病具有丰富康复诊治经验。下面是李医生带来的延髓梗塞后吞咽障碍患者精准化康复的病例分享。

患者，男，50岁，吞咽困难2周。

现病史：2021.03.28发病，无明显诱因出现饮水呛咳，伴右侧肢体麻木，左侧颌面部麻木，伴有头痛，呈爆炸样，持续不缓解，有头晕，无天旋地转感，无四肢乏力，无恶心呕吐，无反酸嗳气等不适，就诊于我院急诊测血压170mmHg，收治神经内科，03-29完善头颅MR示“延髓左份急性脑梗塞；右侧基底节异常信号，拟脉络膜裂囊肿。”予抗板降脂、改善循环对症治疗。后转至我科，患者以吞咽困难为主要症状，表现为左侧颌面部感觉麻木，饮水呛咳，进食糊状食物及固体食物难以下咽。

既往史：2019年因精神情绪问题诊断“双相情感障碍”，既往诊断“痛风”。

体征：留置胃管，神清，精神一般。理解力可，构音稍含糊，对答切题。记忆力，计算力，时间、地点定向力未见明显异常。双侧眼睑无下垂，闭目有力，眼球活动自如。双侧瞳孔直径约3mm，等大等圆，对光反射灵敏，视力、视野粗测未见明显异常。双侧额纹对称存在，左鼻唇沟变浅，左侧面部感觉减退。伸舌稍右偏，唇舌力量尚可，喉上抬力量减弱，咽反射消失，无舌肌萎缩及震颤，余颅神经检查未见明显异常。四肢肌张力正常，肌力V级，右侧肢体感觉减退。右侧指鼻试验及跟膝胫试验速度及准确性较左侧稍下降。四肢腱反射正常存在。双侧病理征(-)，脑膜刺激征未引出。

辅助检查：头颅MRI示延髓左侧急性脑梗塞，DWI见延髓左侧病灶弥散受限，头颅MRA提示左椎动脉广泛闭塞。

定位诊断：延髓背外侧综合征；定性诊断：缺血性。

诊断：脑梗死（左侧延髓）、吞咽困难、双相情感障碍。

2、治疗前评估及康复目标

一、治疗前评估

李医生团队通过吞咽造影数字化分析、高分辨率咽腔压力测定、咽内肌群MEP地形图这三项技术对患者进行了精准化的康复评估：

以及护理评估：

近期目标：1周内能行治疗性进食，可改间歇性胃管插管；
远期目标：争取1个月内脱离鼻饲管，恢复经口进食各种性状食物，改善情绪，回归家庭及社会。

3、治疗方案

根据患者的评估结果和康复目标，李医生团队为患者制定了个性化的治疗方案：

4、治疗后评估及治疗效果

经过4周的精准化治疗后，李医生团队再次对患者进行了康复评估：

以及护理评估：

经过4周的精准化治疗，患者在临床、康复、护理方面都有了明显的改善，能自主吞咽各种性状的食物，达到康复出院的标准。出院后持续随访，得知患者并没有再次出现吞咽困难或饮水呛咳。

5、总结

本次报告分享了三种可以应用到临床中的精准化康复技术：吞咽造影数字化分析、高分辨率咽腔测压及神经立体定位导航引导下MEP地形图绘制。在本病例中我们采用了这三种技术进行患者的康复评估，并通过导航进行精准化、个性化的TMS治疗。后期随着传统康复和精准化康复相结合的发展，吞咽康复无论是从评估还是从治疗上都将变得越来越明确、高效和个性化。

6、专家点评节选

中国医科大学附属盛京医院康复中心主任张立新教授首先肯定了病例中运用到的三种康复技术，即吞咽造影数字化分析、高分辨率咽腔测压、神经立体定位导航引导下MEP地形图绘制和TMS治疗。此次分享通过延髓梗塞后吞咽障碍这一典型的病例，从客观、有序、创新、多个角度，包括传统的治疗、经颅磁刺激的运用，表明了难治性的吞咽障碍也能够通过精准化的评估，在短时间内得到很好的疗效。另外张教授还分享了三个观点，第一，做经颅磁刺激治疗时应关注靶点的选择，以达到有效的治疗效果；第二，多种治疗方法的有效结合，可以使患者得到快速的康复；第三，引进创新的方法、技术，可以使治疗更加的精准。

中山大学附属第三医院康复科主任医师、副主任兼专科主任温红梅教授认为，该病例分享中最精彩的地方是，通过检测咽内肌群MEP地形图来做精准化的双侧兴奋性刺激。温教授对该病例做了一些补充，在利用吞咽造影进行吞咽障碍的评估时，还需要看到患者的吞咽体积、残留程度、渗漏误吸评分等，掌握患者整体的吞咽功能；除了大脑皮层的刺激，其他部位的刺激，比如小脑，以及其他参数的刺激，是否也会对这种幕下卒中的康复有效；神经调控技术跟一些训练相结合，能否起到更好的治疗效果；可以通过喉镜观察患者咽喉的分泌物、咳嗽能力等来进行更加全面的评估，对后续的治疗起到一个更好的指导作用。

END

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