2025年rTMS治疗抑郁症的临床医师指南（上）：rTMS作用机制、FDA批准的方案疗效证据、替代方案与治疗周期

H线圈：H线圈的电场分布更广泛，刺激更深层脑区（如扣带回），但聚焦性较差，需权衡聚焦性与深度。

复杂交互效应：实际应用中，刺激后效受局部神经元状态、脑区特异性及个体差异影响，需动态调整参数。

基于此，FDA批准采用iTBS方案（600脉冲、120%MT）的TMS设备（8字线圈/H线圈）用于治疗TRD。后续综述进一步证实，TBS与高频rTMS在疗效、安全性和耐受性上无显著差异。

（四）系统综述和荟萃分析证据
迄今规模最大的荟萃分析纳入了 65 项随机对照试验和 2982 名患者，结果显示，rTMS 真刺激组相较假刺激组具有显著的抗抑郁效应。
另有一项荟萃分析和一项网络荟萃分析综合评估了多种非侵入性脑刺激疗法（如 rTMS、TBS、经颅直流电刺激、电休克治疗和磁惊厥治疗），在疗效和患者可接受度方面，刺激左侧 DLPFC的 10 Hz 高频rTMS 被认为是证据最充分的治疗方式之一。


三、替代刺激方案与治疗周期
（一）替代（非FDA批准）刺激频率和靶点
除FDA批准的左DLPFC的10 Hz高频刺激外，研究也探索了其他频率（如1 Hz、5 Hz、20 Hz）和靶点（右DLPFC或双侧前额叶）的疗效。
1、不同频率及靶点的研究
（1）针对左 DLPFC的不同频率 ：左侧DLPFC 的 5Hz、20Hz rTMS 均显示抗抑郁效果，与 10Hz 刺激相比无显著差异。
（2）左右DLPFC的不同频率刺激 ：基于早期研究，左侧DLPFC 高频 rTMS、右侧DLPFC低频rTMS 均可用于治疗抑郁症，且两者的抗抑郁效果相当，低频 rTMS 耐受性更好。
（3）双靶点方案探索 ：序贯双侧 rTMS 方案（单次治疗中先后对左/右侧DLPFC分别进行高频/低频 rTMS）被认为疗效可能更好，随机试验及荟萃分析结果表明双侧和单侧 rTMS 疗效相当。双侧 rTMS 刺激也被认为是一种可接受的标准治疗方案。
2、临床实践中的应用情况
（1）在特定患者中的选择：部分医生认为对于同时患有 MDD 和焦虑症的患者，右侧 DLPFC 1Hz低频 rTMS 可能更有效，但汇总分析结果表明左侧10Hz、右侧 1Hz 及双侧 rTMS 在抗焦虑效果上差异不大。
（2）针对老年患者及无反应患者：对于老年 TRD 患者，双侧TBS与双侧rTMS抗抑郁效果相当；当患者对于标准左侧DLPFC方案无反应时，转向双侧方案较常见，但现有的临床数据并未证实其相较于维持单左侧刺激方案具有更高的临床应答率。

（二）替代治疗时间表
1、加速rTMS（每日多次治疗）
加速 rTMS 是每天进行多次刺激，缩短治疗周期过程，适用于无法长期坚持每天治疗或病情严重的患者。
（1）方案与研究 ：多种加速rTMS治疗研究结果表明，总体疗效和耐受性与每日一次 rTMS 相似，但相关不适可能会增加。
（2）iTBS 应用 ：标准化iTBS方案适合每天多次治疗。试验结果表明加速 iTBS刺激具有较好抗抑郁疗效和安全性，且一项大型试验表明加速双侧TBS与标准左侧10Hz高频rTMS的反应率无显著差异。
（3）FDA 批准方案 ：2022年，首个基于加速模式的斯坦福神经调控疗法（SAINT）获FDA批准用于治疗TRD，该方案采用个体化神经导航定位靶点，方案参数为：iTBS、单次1800脉冲、每日10次（间隔50分钟）、连续5天的高强度治疗模式。其总脉冲剂量（90000次）与FDA批准的6周10Hz常规rTMS方案一致。
2、每周少于五次治疗的rTMS 时间表
（1）研究结果 ：随机试验比较每周5天和每周3天的双侧 rTMS，结果表明治疗完成时两组抗抑郁效果相似。分阶段时间表（8周内25次治疗）的抗抑郁效果优于纯药物治疗。
（2）回顾性分析 ：对接受≥30 次 TMS 治疗的244名MDD患者的审查发现，TMS 时间表密度与抑郁严重程度变化之间无相关性。
替代治疗时间表（加速或低频次）显示一定疗效，但目前证据最充分、临床推荐性最高的仍是每周5次的标准方案。