2025年rTMS治疗抑郁症的临床医师指南（下）:患者评估与治疗操作、TMS的不良反应及潜在风险、其他临床问题

当前经颅磁刺激（TMS）治疗实践中不强制要求患者停用现有药物。虽然早期研究多在药物洗脱期开展，但近年临床研究普遍采用药物稳定维持的治疗方案。关于药物对TMS治疗效果的影仍有争议，例如：苯二氮䓬类药物可能削弱抗抑郁效果；苯丙胺类药物可能增强疗效。临床决策需基于个体化评估，权衡药物协同作用与潜在干扰效应。

患者需保持清醒，治疗时长根据方案不同，一般为几分钟至半小时。为减轻线圈噪音，建议佩戴耳塞或耳机。

3、神经导航方法：基于结构性MRI的神经导航系统可提供更精确的靶点定位，但其成本效益尚待确定。功能性MRI引导的TMS靶向是一种有前景的方法，但需要更多前瞻性临床试验进行验证。

rTMS作为非侵入性脑刺激技术，在规范操作下具有良好的安全性和耐受性。临床研究显示其治疗接受度较高，且真刺激组与假刺激组的脱落率无显著差异。

（二）常见副作用

若发生rTMS诱发的癫痫发作（极罕见），应立即采取以下措施：立即停止治疗；将患者置于侧卧位（以防止跌落和气道阻塞）；移除患者周围环境危险物品；呼叫医疗/急救人员到场处置。通常此类癫痫具有自限性，严重并发症较为罕见。建议TMS治疗机构定期开展癫痫识别技能及基础生命支持（BLS-P）技能的培训，从而提高应急处置能力。

（四）电磁相互作用与植入物安全
1、安全距离要求：rTMS设备产生的电磁场可与作用范围内的铁磁性物体及电子设备发生相互作用。安全指南指出，标准8字线圈需保持≥70厘米的防护距离。
2、铁磁物体风险：头部/面部金属物（如含铁磁微粒的化妆品）可能因电磁感应导致局部加热、电流聚集或金属移位，引发疼痛。
3、植入物安全性：①非铁磁性植入物和假体，如牙科植入物和其他MRI兼容的植入物，被认为是安全的。
②植入式脉冲发生器及其电极、心脏起搏器等在治疗时需与TMS线圈保持≥10厘米间距。

③目前缺乏植入型心律转复除颤器（ICD）患者接受TMS治疗的临床报告，但体外实验结果表明直接对ICD施加rTMS既不会引发生理异常，也不会造成设备损坏。
④人工耳蜗植入者原则上禁止接受TMS治疗，但该禁忌可能不适用于新一代植入体。


六、其他临床问题
（一）患者可及性
近十年来，随着rTMS被纳入标准抑郁症治疗体系，患者获取该治疗的机会明显增加。研究证据显示，rTMS在抑郁早期（未经历多次药物失败）可能效果更佳。对于无法耐受足量足疗程抗抑郁药物治疗的患者，rTMS同样也是合适的治疗选择。

（二）特殊人群
1、双相情感障碍患者：针对双相情感障碍抑郁发作的Meta分析结果表明rTMS具有治疗潜力，但多项随机对照试验发现真假刺激组的疗效无显著差异。
2、青少年群体：基于1169例青少年抑郁患者的真实世界注册数据分析结果表明积极治疗效果，促使FDA批准rTMS可用于15-21岁青少年重度抑郁症的治疗。
3、老年患者群体：研究已证实rTMS对老年抑郁患者具有确切疗效。且FDA已将H1型深部经颅磁线圈的适用年龄上限从68岁扩展至86岁。
在共病患者中的应用：rTMS已广泛用于治疗伴有其他原发性精神障碍的难治性抑郁症（TRD），包括创伤后应激障碍、边缘型人格障碍、广泛性焦虑障碍、注意/认知缺陷及强迫症等。总体而言，rTMS对这些共病具有确切疗效。
目前有临床医师尝试在同一治疗时段联合应用针对不同适应症的刺激方案（如重性抑郁障碍+强迫症），但仍缺乏系统性验证。

（三）疗效维持与再治疗策略
前瞻性研究数据显示，约三分之一的患者在完成急性期rTMS治疗后一年内会出现不同程度的症状复发。针对早期症状复发的患者，再次进行rTMS治疗的反应率可达86%，且对于初次急性期治疗有效的患者在再次治疗中通常能保持较好的疗效。
当前研究的前沿方向聚焦于建立维持治疗、巩固治疗、预防复发及补救治疗的多层级干预策略，以实现rTMS的长期疗效管理。


结论
本文作为临床医师的实践指南，系统梳理了支持rTMS治疗TRD的有效性及耐受性证据，重点解析了FDA批准或符合临床诊疗标准的各类刺激方案、作用靶点及疗程安排。
当前研究领域发展迅速，旨在提升rTMS对抑郁症及其他神经精神疾病的疗效和效率。通过探索刺激参数的优化组合、电生理特征标记、治疗疗程管理以及基于功能神经影像的个体化靶区定位，有望使rTMS治疗实现精准化与最优化。未来数十年，rTMS与其他神经调控技术的发展前景广阔，预示着神经科学正加速向创新疗法的更深度融合。