经颅磁刺激治疗失眠障碍的临床应用与技术规范

失眠障碍是最常见的睡眠障碍之一，表现为入睡困难、睡眠维持困难或早醒。长期失眠不仅会导致认知下降、情绪障碍，还会显著增加心脑血管疾病及神经精神疾病的患病风险。

目前，临床上失眠障碍的治疗方法包括药物治疗、认知行为治疗以及物理治疗等。经颅磁刺激（TMS）作为证据充分、应用广泛的成熟神经调控技术，已成为失眠障碍治疗领域最具前景的治疗手段之一。

为规范TMS治疗失眠障碍的诊疗流程，中国睡眠研究会睡眠与神经调控专业委员会组织编写了《经颅磁刺激治疗失眠障碍的临床应用与技术规范》。

经颅磁刺激技术与原理

TMS 利用电磁感应原理，通过线圈产生瞬时强脉冲磁场，穿透颅骨在脑内产生感应电流，触发神经元去极化，从而调节大脑功能。TMS具有多种刺激模式：

单脉冲经颅磁刺激（sTMS）、双脉冲经颅磁刺激（ppTMS）主要用于检测与评估皮质兴奋性。

重复经颅磁刺激（rTMS）和θ爆发式刺激（TBS）主要用于神经、精神疾病的治疗。

rTMS以固定频率重复施加磁刺激脉冲：低频（≤1 Hz）产生抑制性效应；高频（≥5 Hz）产生兴奋性效应。

TBS以特定节律给予一系列脉冲串：间歇性TBS（iTBS）增强突触效能，产生兴奋性效应；连续性TBS（cTBS）削弱突触效能，产生抑制性效应。

经颅磁刺激治疗失眠障碍的证据

原发性失眠： Meta 分析证实，rTMS 能显著降低 PSQI 和 ISI 量表评分，其治疗改善效果在 30 天内逐渐增强。

rTMS与tDCS联合治疗失眠障碍效果显著且持久，是一种极具潜力的新型治疗方式。

共病抑郁：高频rTMS与低频rTMS分别侧重于改善抑郁症状与失眠症状，二者均有助于患者神经功能的恢复和日常生活能力的提高。

共病认知障碍：对伴有失眠的老年MCI或阿尔茨海默病患者，rTMS 能有效改善其睡眠质量。

共病其他疾病：rTMS可用于治疗帕金森、广泛性焦虑、慢性疼痛、癌症共病失眠障碍及痉挛性脑瘫儿童的睡眠障碍。

TMS 治疗失眠障碍的作用机制包括以下几方面：调节特定脑区的兴奋状态、调节特定脑网络功能、影响神经递质与神经可塑性。

经颅磁刺激治疗方案的制定

线圈选择：临床最常使用聚焦性高的 “8” 字形线圈。

靶点选择：目前临床上治疗失眠障碍常用的刺激靶点包括右侧 DLPFC 和右侧顶叶皮质。内侧前额叶、前扣带回等脑区也可作为潜在干预靶点。

刺激模式：通常选择低频 rTMS 或 cTBS 模式以降低右侧DLPFC和右侧顶叶皮质兴奋性。

静息运动阈值（RMT）测量：在拇短展肌或其他靶肌静息时，10次刺激中至少5次诱发MEP波幅大于50μV的最低强度即为RMT。

刺激强度：对于失眠的治疗，多采用 80%~90% RMT，治疗 2~ 4周，并根据患者情况及时调整。

经颅磁刺激治疗的操作规范

治疗室设置：面积建议>20m²，需常规配备AED、吸氧装置、心电血压检测仪等各类急救设备、急救药品及紧急呼叫装置。

人员资质：每间治疗室至少配备1名临床医师（制定方案、监测、急救）和1名医技人员（操作、观察、设备安装）。

规范化流程：TMS治疗规范化流程包括治疗前告知和评估、治疗靶点定位、治疗设备的设置与维护、治疗过程的记录以及疗效评估等。

经颅磁刺激治疗失眠障碍的适应证与禁忌证

适应证：慢性失眠障碍；慢性失眠障碍共病焦虑状态；慢性失眠障碍共病抑郁状态；慢性失眠障碍共病轻中度认知障碍。

禁忌证：

绝对禁忌证：体内安装心脏起搏器、除颤器、迷走神经刺激器、脑室腹腔分流术/磁性颅内分流器、深部脑刺激器、硬膜外皮质刺激器、钢制分流器/支架、颅内金属碎片（钛除外）、耳蜗植入物、动脉瘤夹、弹簧圈、血流导向装置、磁性牙科植入物、眼部金属植入物；生命体征不稳定者。

相对禁忌证：癫痫病史、原发性脑肿瘤/脑转移癌、严重躯体疾病、特殊原因失眠（甲亢、滥用药物等）、不能配合治疗者。

不良反应及处理建议

头痛和头部不适：建议调整线圈位置、降低强度或使用缓冲垫。

耳部不适：建议全程佩戴耳塞。

癫痫发作：最严重急性副作用（多见于高频），需把控适应证和刺激强度。

头晕或恶心：罕见，建议治疗后静卧休息，并评估症状是否与刺激参数或体位有关。

经颅磁刺激治疗在特殊人群中的使用

儿童：一般不建议使用（大脑处于发育阶段，安全性及疗效证据不足）。

老年人：有价值的非药物替代方案。严重痴呆或认知障碍患者慎用。

癫痫患者：需谨慎评估，避免高频高强度刺激。

妊娠期女性：相对安全但需谨慎使用。操作时线圈距妊娠期患者或工作人员需 ≥ 60cm。

总结和展望

TMS是一种安全无创的治疗方法，临床疗效与适用性良好。未来需开展大样本、多中心、双盲随机对照研究来验证其疗效，确立最佳治疗方案，并探索 TMS 治疗以及电磁联合治疗的长期效果及其他疾病共病失眠障碍中的应用，实现个体化治疗。