加速rTMS：热潮之下，六个悬而未决的临床问题

当“快”成为新潮流，我们是否真的准备好了？

近年来，加速重复经颅磁刺激（rTMS）及其更高效的变体——θ爆发刺激（TBS）方案，正在从学术研究走向临床实践。从最早尝试的两天15次治疗，到如今备受关注的斯坦福神经调控疗法（SNT/SAINT），加速方案以其大幅缩短的治疗周期和不劣于传统疗程的疗效，迅速赢得了临床医生和患者的关注。

2022年，SNT方案获得美国FDA批准，更是将这股热潮推向顶峰。越来越多的设备公司、临床中心开始布局加速TMS服务，试图让抑郁患者在一周内、甚至一天内完成原本需要4-6周的治疗。

然而，热度之下，冷静的声音不可或缺。  

澳大利亚国立大学的Paul Fitzgerald教授及杭州师范大学车先伟副教授于2026年2月在Brain Stimulation（IF=8.4）发表题为“Accelerated rTMS: Complexities and clinical translation”的社论（Editorial）。本文将从临床实际应用的角度，系统梳理了加速TMS领域的核心争议。

尽管已有超过25项加速方案临床试验发表，但目前尚无任何一种加速方案被证明全面优于其他方案。相反，研究者们在治疗次数、间隔时间、脉冲剂量、刺激强度、靶向方法、左右侧选择等核心参数上，仍存在广泛分歧。

Q1 需要多少次治疗，以及在多长时间内进行？

目前的研究方案跨度极大，从每天三次治疗、持续六天的方案，到单日 20 次治疗的方案。此外，也有一批研究支持“中度加速（moderately accelerate）”方法的疗效，即通常在两到三周内进行每日两次rTMS/iTBS治疗。

Q2 两次治疗之间的最佳间隔时间？

现有研究使用的间隔从5分钟到50分钟不等，对于每日仅两次的方案，间隔甚至可延长至6–8小时。

SNT方案采用50分钟间隔，其理论依据来自大鼠海马脑片研究及有限的人体生理学研究，认为间隔<40分钟的多次iTBS可能无法累积最大效应。但这一设定也带来巨大临床负担：每日10次治疗意味着患者和医护人员需在12-14小时内完成全部流程。

但更直接相关的人体神经生理学研究给出了不同答案：

①以15分钟间隔进行三次iTBS，第三次治疗后皮层兴奋性显著增强；

②两次iTBS间隔15分钟可显著增强运动皮层兴奋。

这些结果提示，iTBS诱导的神经可塑性可以在15分钟的间隔内累积，而像50–60分钟这样较长的间隔在临床上也许并非必需，且操作更为不便。

值得注意的是，目前两项最大规模的加速iTBS临床研究也都采用了15分钟的间隔，并报告了与常规rTMS相当的临床效果。

综合来看，治疗间隔的最佳时长尚未有定论，但现有人体研究倾向于认为较短间隔（约15分钟）足以产生累积效应，也更临床可行。

Q3 每次加速 iTBS 治疗的最佳脉冲数是多少？

现有加速iTBS研究大多采用单次600或1800脉冲的标准方案，也有部分使用1200脉冲。

模型计算和实证数据均表明，不论600、1200还是1800，这些不同方案对前额叶皮层兴奋性的增强效果相近，暗示增加到1800未必带来额外收益。一项使用3000脉冲的研究甚至报告了较低的临床应答率。

从耐受性考虑，更多的脉冲也可能增加患者疲劳和不适感，因此在追求更高剂量的同时需兼顾可耐受性。目前尚缺乏直接比较不同脉冲数的RCT，因而各种剂量的疗效优势与副作用权衡仍未明确。

Q4 加速 iTBS 应用的最佳刺激强度是多少？

早期研究发现，TBS刺激可在低于个体运动阈值（RMT）的强度下调节皮层兴奋性，高于一定水平的强度甚至可能降低效应。临床初期试验多采用较低强度（低于运动阈值）进行TBS刺激。然而，在奠定iTBS疗效的THREE-D试验中，研究者使用了120% RMT的刺激强度，这一参数也在随后的实践中得到广泛应用。

至今，只有一项加速TBS研究对比了80%与120% RMT强度在疗效上的差异，结果未发现两者有显著差别。这提示在加速方案中，较低的刺激强度可能已足够发挥疗效。

Q5 靶向刺激DLPFC实现治疗效果的最佳方法是什么？

功能影像学指导下的神经导航可实现个体化靶向，但缺乏大样本前瞻性研究表明其临床疗效优于简化方法（标准“5厘米法”）。现代常用的定位方法如Beam F3技术考虑了患者头部大小，相对于标准“5厘米法”能更准确地定位背外侧前额叶（DLPFC），且操作简便。

目前尚无明确证据显示影像导航定位可显著提高疗效，因此其额外成本和复杂度在临床上难以完全证明其合理性。值得一提的是，已有研究表明，深部TMS也可在加速方案中应用，但其疗效与传统线圈相比尚缺少直接对照数据。

Q6 最佳的刺激方法是什么？

关于刺激模式的选择，多年来尚无定论。常规rTMS研究中，高频左侧刺激、低频右侧刺激、序贯双侧刺激以及深部TMS等多种方案均被尝试，但迄今没有一致证据表明其中任何一种明显优越。

在非加速TBS研究中，右侧cTBS和左侧iTBS均能改善抑郁，但基于THREE-D结果，左侧iTBS已成为临床常用标准。大多数加速方案沿用左侧高频rTMS或左侧iTBS作为单一刺激。也有研究采用序贯双侧TBS，即右侧cTBS联合左侧iTBS，发现其抗抑郁效果与常规rTMS相当。

有趣的是，一项直接比较左侧iTBS和右侧cTBS（各90,000脉冲，5天）的研究发现两者总体抗抑郁效应相似，但右侧cTBS对自杀意念和焦虑症状的改善更显著。综上，至今尚无法推荐加速rTMS的单一最佳刺激模式，各种模式均有支持证据，但也存在待解决的问题。

临床转化中的现实考量

尽管上述问题尚未完全解答，但现有证据已足以支持在特定临床情境下合理应用加速TMS/TBS方案：

偏远地区患者

压缩治疗时间，减少往返奔波，提升治疗可及性。

住院患者

缩短住院周期，降低医疗成本，加快床位周转。

急诊情境

需要快速反应的患者，比如伴有急性自杀意念的患者。

SNT方案在5天内即可观察到症状改善和缓解，速度往往超过了当下急症标准——电休克（ECT）的效果。此外，TBS治疗侵入性更低、操作更简便，并且疗效可能比氯胺酮治疗更持久。虽然目前尚缺乏直接比较加速TBS、ECT和氯胺酮的研究，但已有观点认为，5天加速TBS方案可以作为特定患者急症时的初始或过渡疗法，如在准备进行ECT治疗期间先行加速TBS治疗。

同时应关注安全性与耐受性问题：集中式治疗可能增加疲劳、头痛等不良反应，并加重临床资源调度压力。

总结

目前尚无任何一种方案可以被推荐为优于其他方案。表1总结了基于现有证据的几种临床上合理的选择，以及每种方案可能最适用的背景；表 2 列出了未来几年研究中需要关注的一些最紧迫的问题。

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参考文献：Fitzgerald, P. B., Lagopoulos, J., & Che, X. (2026). Accelerated rTMS: Complexities and clinical translation. Brain stimulation, 19(2), 103057. Advance online publication. https://doi.org/10.1016/j.brs.2026.103057