失眠(insomnia)是最为常见的睡眠问题之一。失眠患病率因不同的调查人群、方法和诊断标准而变化很大。近年来,随着失眠相应新型治疗药物的上市、新型诊疗方法的出现和临床研究证据的不断积累,国内针对失眠的临床诊疗经验也在不断丰富,这些变化促成了本次修订工作。
证据等级与推荐强度
本指南的证据等级和推荐强度基于中华医学会发布的《中国制订/修订临床诊疗指南的指导原则(2022版)》 ,参考牛津循证医学中心2011年的证据等级标准(OCEBM 2011 版)进行证据分级,推荐强度分为“强(I)、弱(II)”二级(表 1)。
失眠的定义
失眠是指尽管有合适的睡眠机会和睡眠环境, 依然对睡眠时间和(或)睡眠质量感到不满意,并且影响日间功能或引起躯体不适的一种主观体验。失眠达到一定的频率和持续时间,并且达到影响日常生活的程度(本文所涉及的失眠,是作为一种疾病并且需要进行干预的)。
失眠的临床评估
一、病史采集和体格检查
病史采集:详细的病史采集应包括:(1)失眠表现形式(2)失眠程度(3)病程(4)失眠诱发和加重-缓解因素(5)睡眠觉醒节律(6)治疗情况(7)其他:系统回顾,明确是否存在情绪障碍、神经系统、心血管系统、呼吸系统、消化系统、内分泌系统、泌尿生殖系统等疾病以及其他各种类型躯体疾病。
体格检查:了解身体状况和精神状态,包括常规体格检查、神经系统检查和精神心理状态的晤谈。
二、主观评估
(一)睡眠日记
睡眠日记是失眠评估的重要组成部分。由患者本人或家人协助完成为期1~2周的睡眠日记,记录每日上床时间,估计睡眠潜伏期,记录夜间觉醒次数以及每次觉醒的时间,记录从上床开始到起床之间的总卧床时间,根据早晨觉醒时间估计实际睡眠时间,计算睡眠效率[(实际睡眠时间/卧床时间)×100%],记录夜间异常症状(异常呼吸、行为和运动等),记录日间精力与社会功能受影响程度的自我体验,记录午休情况、日间用药和饮料品种。
(二)量表测评
辅助失眠诊断与鉴别诊断的自评与他评量表包括:(1)匹兹堡睡眠质量指数(Pittsburgh Sleep Quality Index,PSQI);(2)失眠严重程度指数(Insomnia Severity Index,ISI);(3)爱泼沃斯思睡量表 (Epworth Sleepiness Scale,ESS);(4)睡前觉醒状态量表(Pre-Sleep Arousal Scale,PSAS)等等。接诊医生可根据患者具体情况选用。
三、客观评估
1.多导睡眠监测(polysomnography,PSG)、多次睡眠潜伏期试验(multiple sleep latency test,MSLT):整夜PSG主要用于失眠的鉴别诊断和疗效评估,如周期性肢体运动障碍、睡眠呼吸暂停、快速眼动睡眠期行为障碍等,尤其是对药物或者心理治疗反应不佳的患者。
2.体动记录仪(actigraph):体动记录仪佩戴简单方便,是一种监测身体活动和休息‑活动周期的非侵入性方法。
3.可穿戴设备(含远程监测设备):近年来新兴的可穿戴设备以及远程监测设备改进了体动记录仪的缺点,保留了便携性,可进行多参数监测。
4.神经影像:必要的影像学检查(CT、磁共振成像)可有助于排除其他疾病,如颅内肿瘤、脑血管疾病等,功能磁共振成像可进行失眠的临床研究,并可为无创神经调控治疗精准定位刺激部位。
5.实验室检查:实验室检查是排除系统性疾病 以及寻找失眠病因的重要工具,可根据患者情况进行血常规、甲状腺功能、肝肾功能、血红蛋白、铁蛋白、维生素B12、维生素D等检查。
失眠的分类诊断与鉴别诊断
国际睡眠障碍分类第三版(International Classification of Sleep Disorders,third edition, ICSD-3)将失眠分为三类,即慢性失眠、短期失眠和其他失眠。慢性失眠的诊断标准见表 2。符合A、B、C和F项,而睡眠紊乱和相关日间症状持续不足3个月的,则诊断为短期失眠。其他失眠适用于具备睡眠起始困难和维持困难的失眠症状但不符合慢性失眠或短期失眠诊断标准的罕见情况, 可临时使用这一诊断,但由于缺少特异性,建议谨慎使用。有些患者失眠症状反复出现,应按照每次出现失眠持续的时间来判定是否属于慢性失眠。
失眠的治疗
一、总体目标和干预策略
1.总体目标:(1)改善睡眠质量和(或)增加有效睡眠时间;(2)防止短期失眠转化成慢性失眠;(3)减少与失眠相关的躯体症状或与精神疾病共病的风险;(4)恢复日间社会功能,提高生活质量;(5)尽可能避免包括药物在内的各种干预方式带来的负面效应。
2.干预方式:失眠的干预方式主要包括药物治疗、心理治疗、物理治疗和中国民族医药治疗等。3.不同类型失眠的干预策略:对短期失眠患者应该积极寻找并消除可能的诱发因素,同时积极处置失眠症状。对慢性失眠患者首先需要进行详细的病情评估,在建立良好睡眠卫生习惯的基础上,选择相应的治疗方法,对于长期用药的患者,需要定期进行医学评估,防范可能发生的不良反应。
二、失眠的药物治疗
常用失眠治疗药物的药代动力学特征、用法用量、适应证及不良反应等信息总结见表3。
推荐意见
失眠患者药物治疗的具体策略(可视为序贯方案):(1)首选 non-BZDs/新型BZRAs,如唑吡坦、右佐匹克隆、扎来普隆、地达西尼;如首选药物无效或无法依从,更换为另一种 non-BZDs 或褪黑素受体激动剂(A 级证据,I 级推荐)。(2)首选双食欲素受体拮抗剂(苏沃雷生/莱博雷生/达利雷生),食欲素受体拮抗剂由于其非成瘾性,已成为失眠治疗的新靶点药物(A 级证据,I 级推荐)。(3)非处方药如抗组胺药常被失眠患者用于自我调节失眠,但临床上并不推荐使用。(4)添加具有镇静催眠作用的抗抑郁药物(如曲唑酮、米氮平或多塞平等),尤其适用于伴随焦虑和抑郁症状的失眠患者(B 级证据,I 级推荐)。(5)抗精神病药不作为首选药物使用,仅适用于某些特殊情况和人群(C 级证据,I 级推荐)。(6)对长期应用 BZRAs的慢性失眠患者至少每 4 周进行 1 次临床评估(A 级证据,I 级推荐)。(7)推荐慢性失眠患者在医师指导下采用间歇治疗或按需治疗方式服用 non-BZDs(C 级证据,I 级推荐)。
三、失眠的心理行为治疗
失眠的心理治疗,广义上是指心理-认知-行为治疗模式,其本质是改变患者的信念系统,发挥其自我效能,进而改善失眠症状。广义的失眠心理治疗主要包括四大模块:(1)认知模块;(2)行为模块;(3)情感调节模块;(4)运动模块。具体内容见表4。
失眠的 3P 模型及心理治疗技术选择总结见图2。
四、失眠的物理治疗
(一)经颅磁刺激(transcranial magnetic stimulation, TMS)
TMS 通过线圈置于局部大脑皮质对应的头皮部位,在相应区域以电磁感应原理产生电流,改变神经元的膜电位,影响大脑特定皮质区的兴奋性,调节大脑可塑性,诱导产生与自然慢波相似的睡眠慢波,增加REM期睡眠,从而缓解不同类型的失眠症状。其中重复经颅磁刺激(repetitive TMS, rTMS)模式证据最多,低频(≤1 Hz)的 rTMS 能够抑制大脑皮质兴奋性,是治疗慢性失眠的安全有效手段,可作为单一疗法使用或与其他治疗联合使用,国内临床推荐采用低频刺激双侧背外侧前额叶皮质(dorsolateral prefrontal cortex,DLPFC)和顶枕区域改善睡眠质量。rTMS治疗仪器属于大型医疗用电设备,其瞬间输出功率达 3 kW以上,需要配有 16 A的电源插头,配置稳压器,以保证电压稳定,磁场强度一般需要在 0.8 T以上,通常安全且耐受性良好,一般不会引起全身性不良反应,但可能会导致头痛和头皮痛、听阈暂时性(<4 h)升高,治疗前需谨慎评估,尤其是对有既往癫痫病史、 有心脏起搏器/人工耳蜗等对磁场敏感者。目前缺少多中心、高质量的证据,远期效应尚需验证。
推荐意见
TMS可作为单一疗法或辅助疗法改善失眠症状(B 级证据,I 级推荐)。
(二)经颅电刺激(transcranial electrical stimulation,TES)
TES 通过电极将特定模式的低强度电流作用于特定脑区,能够调节突触可塑性,改变皮质兴奋性,实现对大脑神经活动的调控,促进神经细胞产生血清素、多巴胺、内啡肽等神经递质。主要包括经颅直流电刺激(transcranial direct current stimulation,tDCS)和经颅交流电刺激(transcranial alternating current stimulation,tACS)。关于 tDCS 的研究较少,小样本研究证实其在失眠治疗中安全有效且耐受性良好,睡眠质量改善。tACS 技术相对较新,能增加慢波振荡的振幅以加深睡眠。临床常用的 tDCS 电流强度多为 2 mA,治疗时间为 20~60 min。tACS 的临床证据较少,在特定设备下可采用 77.5 Hz、强度 15 mA 。
推荐意见
TES可通过增加慢波改善睡眠质量 (B 级证据,I 级推荐)。
(三)经皮耳迷走神经刺激(transcutaneous vagus nerve stimulation,ta-VNS)
ta-VNS是一种无创性的神经刺激技术,利用设备产生电流,电流通过附着于耳部的电极而刺激迷走神经传入纤维,可以平衡交感神经的过度活跃,能有效治疗原发性失眠,同时可改善疲劳症状及伴随的焦虑抑郁,但疗效个体差异大,机制不明,未来可进一步进行机制探索。
推荐意见
ta-VNS可作为辅助治疗方式改善失眠(C 级证据,不推荐)。
(四)生物反馈
生物反馈疗法指的是通过外部传感器将人体生理信号可感知化,使患者有意识地通过一系列放松技术控制身体生理功能,可降低自主神经的兴奋性,促进大脑和身体放松,调适心理状态。证据多来自小样本研究,在慢性失眠治疗中证据存在争议,可能在以下方面获益:缩短入睡潜伏期和觉醒次数,通常作为药物或认知行为治疗的联合治疗,需要进行更高质量的随机临床试验,以便更好地描述生物反馈对慢性失眠的有效性。
推荐意见
生物反馈治疗可联合其他疗法改善失眠,疗效尚不明确(C 级证据,II 级推荐)。
(五)光照治疗
光刺激影响位于下丘脑控制昼夜节律的视交叉上核,调节松果体褪黑素的分泌,影响睡眠和警觉性。光照治疗作为一种自然、简单的治疗方法,尤其是晨间光疗,可通过调整内源性睡眠-觉醒周期来改善睡眠质量、增加睡眠维持,但效应量小到中等,需要额外的研究来证明对慢性失眠的临床益处。光照的最佳强度和波长、理想的持续时间尚未确定,需要根据失眠的不同类型进行选择,临床通常使用 2500~10000 Lux,持续 30 min至 2 h。
推荐意见
光照治疗作为辅助疗法,用于改善睡眠质量可能有用,但最佳参数尚未确定(C 级证据,II 级推荐)。
(六)声音治疗
声音疗法是以不同发声工具所产生的声波振动通过“共振”原理影响人的脑波频率、心率、呼吸节奏等,主要手段是音乐治疗和噪声治疗,可应用于家庭环境中,可自行选择舒缓、轻松、愉悦的曲目,对于时段、频率、持续时间没有统一的标准。
推荐意见
音乐治疗对失眠患者睡眠质量有中到大的有益影响(A 级证据,I 级推荐),噪声治疗对失眠的疗效有待进一步研究(C 级证据,II 级推荐)。
五、失眠的中医治疗
(一)中成药和其他植物疗法
在中医学中失眠被称为“不寐”,中医方剂治疗遵循“辨证论治”的原则。随着现代科学技术提高,单一或多种有效成分组合的中成药在我国广泛用于治疗失眠已有多年。目前治疗失眠中成药种类繁多,取得了一些循证医学证据。基于RCT研究的几项系统评价研究结果显示,中成药单独或联合其他治疗(BZDs 或 non-BZDs)可显著地改善睡眠质量。
推荐意见
对于失眠患者,可考虑中成药单用或联合其他治疗改善睡眠质量,建议根据所属证型选用中药及中成药(C 级证据,II 级推荐)。
口服紫花地丁提取物可使总 PSQI 评分、主观睡眠质量评分、睡眠持续时间评分和 ISI 评分改善 ;缬草干预失眠可改善PSQI评分、睡眠质量和持续时间的主观二分类结果以及 N3 期睡眠的时间;南非醉茄(ashwagandha)提取物对改善成年人的睡眠有有益作用。然而,关于南非醉茄提取物不良反应的数据有限,需要更多的安全数据来评估它是否适合长期使用。
推荐意见
对于失眠患者,可考虑植物药疗法单用或联合其他治疗改善睡眠质量,建议根据具体情况结合患者意愿决定选用植物提取药(C 级证据,II 级推荐)。
(二)中医非药物治疗
基于 16 项 RCT 的系统评价结果显示,中医非药物治疗(针刺、推拿、艾灸、耳穴压豆等)可显著提高治疗后患者PSQI评分,改善患者焦虑抑郁程度,效果显著。尽管证据有限,针刺与原发性失眠患者的几个客观睡眠参数(总睡眠时间和睡眠效率的增加,睡眠醒觉次数的减少)以及主观睡眠数量和质量的改善显著相关。
推荐意见
对于失眠患者,可考虑针灸疗法或联合其他中医外治法改善睡眠质量,建议根据具体情况结合患者意愿选用针灸疗法(C 级证据,II 级推荐)。
(三)其他中医疗法
多项临床试验结果显示,其他中医外治法改善失眠患者睡眠质量,如指压法、穴位按压、穴位注射、艾灸、穴位贴敷、耳穴压贴、药枕疗法、中药足浴、推拿等能有效改善睡眠质量且无明确的不良反应,但仍需更多RCT提供证据。中医传统功法、八段锦、太极拳、五禽戏、六字诀、太极、气功等在临床亦有应用,其疗效有待进一步研究。
推荐意见
对于失眠患者,可考虑其他中医疗法或联合其他治疗改善睡眠质量,建议根据具体情 况结合合适的外治法辅助治疗失眠(C 级证据,II 级推荐)。
六、特殊人群的治疗
(一)老年人群的治疗
CBT-I能缓解老年患者的失眠且耐受性良好。药物治疗时,需更加注意药物相互作用和发生不良反应的可能。BZDs增加老年人认知障碍、谵妄、跌倒、骨折和车祸的风险,使用时需谨慎。低剂量多虑平可以改善老年失眠患者总睡眠时间和睡眠效率。食欲素受体拮抗剂对老年人失眠有效,耐受良好。褪黑素受体激动剂和褪黑素缓释剂可以缓解老年失眠患者的入睡困难、改善睡眠质量。老年患者镇静催眠药物的用药应从最低有效剂量开始,尽可能短期应用或采用间歇疗法,治疗过程中需密切观察药物不良反应。
推荐意见
(1)老年失眠患者首选非药物治疗,尤其强调进行 CBT-I(A 级证据,I 级推荐);
(2)药物治疗推荐选择 non-BZDs、食欲素受体拮抗剂、褪黑素受体激动剂、褪黑素缓释剂和小剂量多塞平(A 级证据,I 级推荐);
(3)镇静催眠药物采用最低有效剂量,尽可能短期应用,密切观察药物不良反应(A 级证据,I 级推荐);
(4)长期用药时推荐间歇疗法(D 级证据,II 级推荐)。
(二)妊娠期和哺乳期女性
CBT-I 能显著改善孕妇的睡眠质量、失眠严重程度。妊娠期妇女使用镇静催眠药物的安全性缺乏资料。所有non-BZDs均为美国FDA妊娠期用药分级中的C级,只有在明确其获益可能胜于潜在危害的情况下才能谨慎使用;大多数 BZDs 为 D~X级,妊娠期禁用。苯海拉明为 B 级,可用于妊娠期呕吐,同时具有催眠作用,但是治疗妊娠期失眠缺乏循证医学证据。哺乳期慎用镇静催眠药物,避免药物通过乳汁影响婴儿。目前尚缺乏妊娠期和哺乳期妇女失眠的物理治疗研究证据,因此暂不推荐。
推荐意见
(1)妊娠期和哺乳期失眠患者首选睡眠卫生教育,推荐 CBT-I(A 级证据,I 级推荐);
(2)CBT-I不满意或者难以依从时可以选择non-BZDs(D 级证据,II 级推荐)。
(三)围绝经期和绝经期女性
针对围绝经期和绝经期失眠的管理和治疗,需关注激素水平。低剂量雌二醇可以改善主、 客观睡眠质量以及抑郁症状,同时降低潮热发生频率,黄体酮可促进睡眠,但雌激素替代治疗可能增加心血管疾病风险,因此选择雌激素替代治疗时需妇科及内分泌科等多学科共同参与制订治疗方案。绝经期和围绝经期女性情绪障碍患病率高,需评估情绪问题并及时给予治疗。
推荐意见
对围绝经期和绝经期患者的失眠除了与普通成人进行相同的处理之外,须关注激素水平,雌激素替代治疗需多学科共同制订治疗方案(B 级证据,I 级推荐)。
(四)儿童及青少年
CBT-I对儿童和青少年的失眠有效且能被接受。儿童和青少年使用BZDs发生过量的风险高于成人,应限制其在儿童和青少年中的应用。少数研究结果显示 BZRAs对儿童和青少年失眠缺乏疗效,且增加睡眠相关行为异常。褪黑素有助于治疗注意缺陷多动障碍和孤独症患者入睡困难型失眠。
推荐意见
(1)对儿童及青少年失眠,首先尝试CBT-I(A 级证据,I 级推荐);
(2)CBT-I 效果不佳时,考虑药物治疗作为整体治疗方案的一部分,须注意药物说明书的年龄限制,权衡风险/获益(B 级证据,II 级推荐)。
(五)其他人群
倒班人群倒班人群常常存在睡眠不足、睡眠质量降低和昼夜节律紊乱。研究结果显示每天的总睡眠时间随着倒班节奏的加快而减少。白天小睡是倒班人群应对疲劳的重要措施。倒班人群的健康和幸福指南鼓励有条件的情况下尽可能小睡 10~ 20 min(1~2 次)。轮班前的“储备睡眠”可以提高工作效率,减轻急性疲劳,减少轮班工作期间的睡眠潜伏期。
推荐意见
(1)倒班人群夜班结束后的睡眠环境应避免光及噪声污染(A 级证据,I 级推荐);
(2)睡前 1 h 内避免娱乐活动(A 级证据,I 级推荐);
(3)为了避免睡眠惯性的影响,可在夜班前接受模拟清晨光照强度的光照射,凌晨 2~3 点增加1 次光照射(A 级证据,I 级推荐);
(4)避免倒班频率过快,夜班时间尽量不超过 16 h/周(A 级证据,I 级推荐);
(5)有条件者在轮班时小睡 10~20 min (A 级证据,I 级推荐);
(6)值班前适当地储备睡眠(A 级证据,I 级推荐)。
七、伴有其他疾病或共病其他疾病
(一)伴有其他睡眠障碍失眠
可伴发或与其他睡眠障碍疾病共病,包括阻塞性睡眠呼吸暂停(obstructive sleep apnea,OSA)、睡眠呻吟、不宁腿综合征(restless legs syndrome,RLS)、反复噩梦、睡眠相关腿痉挛等。
推荐意见
(1)失眠共患OSA时,应根据患者诉求分别给予评估及治疗,气道正压通气(positive airway pressure,PAP)依从性不好时优先治疗失眠,首选 CBT-I治疗;对 PAP 依从性好者,将PAP 作为初始治疗(A 级证据,I 级推荐);慎用BZDs(A 级证据,I 级推荐)。
(2)失眠共病RLS时总的原则是针对 RLS 病因干预及诊治(C 级证据,I 级推荐)。
(二)伴有或共病躯体疾病
1.脑血管病
推荐意见
(1)脑血管病患者失眠,首选 CBT-I和非药物治疗(经颅磁刺激、早晨光照疗法、针灸)(A 级证据,I 级推荐)。
(2)非药物治疗效果不佳时,CBT-I 联合药物治疗,药物可选 BZRAs、褪黑素受体激动剂以及中药等(A 级证据,I 级推荐)。
2.呼吸系统疾病
推荐意见
(1)伴有呼吸系统疾病的失眠患者适用于 CBT-I 治疗(C 级证据,I 级推荐);
(2)伴有COPD 的失眠患者推荐选择 non-BZDs、褪黑素受体激动剂(C 级证据,II 级推荐);
(3)COPD 患者应慎用 BZDs,对高碳酸血症明显的 COPD 急性加重期患者和限制性通气功能障碍失代偿期的患者禁用BZDs(A 级证据,I 级推荐)。
3.其他躯体疾病
推荐意见
(1)唑吡坦可用于治疗非杓型高血压失眠患者(D 级证据,II 级推荐)。
(2)对失眠共病2型糖尿病或肥胖,推荐使用食欲素受体拮抗剂(A 级证据,I 级推荐)。
(3)2型糖尿病失眠患者,可选择右佐匹克隆(A 级证据,I 级推荐)。
(4)褪黑素可以改善睡眠质量和血糖控制,但有诱导胰岛素抵抗的风险(A 级证据,II 级推荐)。
(三)伴有或共病精神障碍
对存在失眠症状的精神障碍患者,在治疗失眠的同时还应该由精神科医师按专科原则治疗和控制原发病。
推荐意见
(1)共病精神疾病的失眠患者应当由精神科专业医师会诊,同时对精神疾病和失眠进行干预(D 级证据,I 级推荐);
(2)对失眠伴抑郁或焦虑,首选 CBT-I,若无效,使用药物治疗,若仍无效,更换物理治疗或应用联合疗法(A 级证据,I 级推荐);
(3)失眠伴抑郁的药物治疗:推荐具有镇静作用的抗抑郁剂或阿戈美拉汀,必要时辅以镇静安眠药(A 级证据,I 级推荐);
(4)失眠伴焦虑:对失眠为主者选用具有抗焦虑作用的 BZDs 类药物,焦虑症状突出者选用具有镇静作用的抗焦虑药物(A 级证据,I 级推荐);
(5)对存在失眠的精神分裂症患者,选择抗精神病药物治疗为主(D 级证据,I 级推荐)。
失眠是常见的睡眠障碍,涉及人群较广泛。失眠既可以作为单独症状存在,也可以作为其他疾病的伴随症状,或者与其他疾病共病;失眠的治疗涉及药物与非药物治疗。本指南旨在临床医师提供合理的失眠诊疗方案,从而更好地改善患者临床症状,提高医生的治疗效率和患者的生活质量。